PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE
WNIOSKI OBOWIĄZUJACE W 2022 ROKU
Do wniosku należy dołączyć następujące dokumenty (należy wybrać jeden wariant):
wariant nr 1
1. Kopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub o zaliczeniu do osób niepełnosprawnych.
2. Oryginał faktury określającej cenę nabycia z wyodrębnioną kwotą opłacaną w ramach ubezpieczenia zdrowotnego oraz kwotą udziału własnego, wraz z potwierdzoną za zgodność, przez świadczeniodawcę realizującego zlecenie, kopią zrealizowanego zlecenia na zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze.
wariant nr 2
1. Kopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub o zaliczeniu do osób niepełnosprawnych.
2. Kopia zlecenia na zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze wraz z ofertą określającą cenę nabycia z wyodrębnioną kwotą opłacaną w ramach ubezpieczenia zdrowotnego i kwotą udziału własnego oraz termin realizacji zlecenia od momentu przyjęcia go do realizacji.